TMUSP 天医标准化病人项目组 2018-09-25
作者：Esther Covington
翻译：李昱剑（天津医科大学2016级临床医学八年制）
审校：唐健（天津医科大学标准化病人项目）
来源：I’veseenover 8,000 medical professionals. Here’s what I’ve learned. Kevinmd. APRIL 30, 2017.
导语：这是一个资深SP的感悟，值得读读。在这名SP的眼中，医生们对待病人的方式都差异很大，这往往令人困惑，其实也反映了临床医学的本质属性，那就是不确定性。在一定程度上，现代医学科学化、规范化的种种努力都是要驯服这种不确定性。医疗不确定性难以消除，但却可以适应与管理，以此促进医疗品质和安全，让病人有效参与到医疗决策中是一个重要途径，需要更多的探索和教育。附上李昱剑同学的译后感，他还没有进入临床学习阶段，最开始用了“害怕”一词来描述读完这篇短文之后的感受。我想，之所以恐慌，是那个科学化、有序化完美医学模型的坍塌，因此医学教育工作者应该帮助医学生更好地学习适应不确定性，因此推荐一读。
今天，我是一名40岁,并患有2型糖尿病的病人。我的血压是140/96，自从四年前我被诊断出糖尿病以后，我就一直在服用格列本脲（译注：又名优降糖，是一种磺酰脲类降糖药。），但我其他方面都还很健康。我没有血糖仪，所以在家时，我并不检测血糖。我一般不吃甜食，但在我的饮食中有很多天然糖分、碳水化合物和淀粉。我唯一进行的锻炼就是在自家零售店的地板上走来走去。我那同样患有糖尿病的母亲，最后死于肾衰，但我可不想同样的事情发生在自己身上，这也就是我今天来看医生的原因。
我现在的身份是露西。而到了明天，我又将会成为另一个人。
在现实生活中，我是一名职业的标准化病人（SP）。十多年来，我扮演了数以百计的角色，已经帮助培训了数千名的医生。估算了一下，我目前已经培训了包括医学生、实习医生、住院医生，执业医生在内的各类医务人员总共有8000多人了。今天，我会扮演露西，将在这个名单中再增添五名新医生。
成为一名SP之后，我学到了很多关于医生、医学和照护病人的知识。在我看来，最好的医生在医学知识和医患沟通方面都应该非常出色。然而遗憾的是，依据我的经验，仅有一小部分医生是沟通中的佼佼者。大多数医生只能说还算良好，但也有一些医生在沟通方面非常糟糕。尽管如此，我发现即使是最糟糕的沟通者也能借助于标准化病人的方法取得进步。同其他成千上万的SP一样，我们为能给医生创造一个安全的训练环境而感到自豪。在这个环境中，犯错被看作是学习的机会，而不是失败。
在经历了数千次与临床医生的接触后，我仍然对医生自身的经验和观点如何影响到他们对病人的治疗和照护而感到惊讶、着迷，甚至挫败。这些医生们接受了完全相同的训练、讲座和课程。尽管要求他们要向病人提出确切的问题，并开出特定的治疗方案，但我每次与医生的接触却都不一样。
在我今天经历的五次医患互动中，露西所表现的信息都是完全一样的。我的目标就是每次都以同样的方式来扮演这个角色，这样每个学生都会有平等的体验机会。然而，尽管我做到了标准化，但是我今天却从医生们那里收到了五个差异颇大的治疗方案。
我今天见到的所有医生都要求去采集我的病史、家族史和生活方式(包括饮食和锻炼)，并进行简单的查体。然后，他们都应该为我提供了一个治疗方案，以此来让我明白如何更好地控制糖尿病，这样我就不会像我母亲一样遭受同样的命运。所有的人确实都做到了这些要求，尽管差异很大。
第一位医生忽略了一个事实，那就是我需要对自身的饮食和锻炼做出一些重大的改变，而我却被告知这两方面都很好。医生告诉我血压有一些高，所以他会在进一步检查中监测我的血压，同时我应该买一个血糖仪，但这是从第一位医生那里得到的唯一的医疗建议。
当提及治疗方案时，第二位医生显然很健谈。他说我的血压太高了，我应该买一台机器来进行监控，同时我需要从饮食中减少碳水化合物和淀粉的摄取，并且加上每周至少三次30分钟的锻炼。而他没有提及要在家监测血糖的事情。
和第一位医生一样，第三位医生说，我的饮食情况很好，并且我目前的锻炼状况也很棒。同时他告诉我，血压还不错，但我也许应该检查一下胆固醇，由于我患有糖尿病，所以我应该同时服用两种药物。而这位医生对于我目前所服用的药物以及血糖情况没有给出任何的建议。
第四位医生认为我的饮食和锻炼情况没有问题。她想把我的用药从格列本脲换成二甲双胍（译注：常见商品名格华止、库鲁化，为治疗2型糖尿病的一线药物），并建议我买个血糖仪。她还告诉我，虽然我的血压还不错，但给我绑个监测血压袖带可能更好。
我面对的最后一位医生所提供的治疗方案可以说是最全面的。虽然她表现得并不完美，但她却是唯一试图了解我如何理解病情，并询问我对于医疗方案感受的医生，并且她鼓励我就她所说的提问，最后又回顾了治疗方案。她告诉我，我的饮食和锻炼都需要做出调整，并在我的用药中添加了他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂，同时建议我买个血糖仪，并在每年都去看看眼科和足病医生。
今天的五次互动佐证了我从之前8000多次SP的经历中所领悟到的重要真理。首先，即使在标准化的情境下，不同医生的治疗方案也会有很大差异。尽管这些医学生仍然需要接受多年的训练, 但通过与那些一线临床医生接触之后，让我不禁怀疑，这种医疗建议和方案的差异化并非医学生所独有,即便在训练有素的医疗群体中也很常见。
大多数病人不会为了常见的健康问题去寻找多个医生，也做不到，因为这本身就是一个挑战。医疗方案的内容因为医生的不同而大不相同，所以对于像露西这样对治疗方案持怀疑态度的人来说，我总是建议再问问第二种意见。这或许对你的健康有着重要的意义。
李昱剑：译后感
随着翻译工作的深入，以及对本文进一步的思索，突然感到有些害怕，也就产生了一种恐慌感。
这种恐慌感来自于一种冲击，一种对我二十多年的生活经历和经验，以及借由它们所建立起的思想观念的冲击。在此之前，我从未对医生的诊断结果和治疗方案持有过巨大的怀疑态度，以为几乎所有医生都会给出相同而准确的诊断，即使存在误诊，那也是5%的小概率事件。至于为了常规的疾病治疗而去看多个医生更是完全没有想过的事情。
但是从文中埃丝特·科文顿的亲身经历以及感悟中却不难看出：诊断结果和治疗方案的差异化不仅仅是存在于还未完全融入医生这个角色的医学生中，而是在训练有素的医疗团队中也很是普遍。而这一感悟来自于一位面见过8000多名医疗工作者的专业标准化病人（SP），显然拥有着足够的依据和现实意义。
如果只是在医学生当中出现了这种问题，我们可以认为是由于没有太多的临床经验所造成的，但是如果在医生当中也出现了这种情况，那么就很值得深思了。显然文中的五位医生属于后者，而这也使得这种恐慌感更加严重了。为何在接受了完全相同的训练、讲座和课程后，面对完全标准化的病人，得出的诊断结果和治疗方案会存在如此大的差异，甚至完全相反？医生的经验和观点到底是如何影响对病人的治疗和护理的？医学教育和医疗改革的百年发展还存在着哪些问题？......
医路这条路，还有着太多的区域等待着探索和思考！
